兹证明北京市顺义区木林镇荣格庄村王国付不慎将集体土地建设用地使用证丢失，使用证号为1-101号特此声明

经办人需要提供以下证件登报声明：代码或者法人证书，介绍信，经办人身份证，国土资源局证明手续上盖公章.